Evaluación de la apendicectomía laparoscópica en un servicio de cirugía: análisis de dos series comparativas / Evolution of laparoscopic appendicectomy in surgical service: our experience

Antecedentes: A pesar de que en los últimos 3 años la apendicectomía laparoscópica ha ganado terreno, todavía su aplicación no se ha generalizado. Tampoco se tienen datos sobre la evolución en un mismo servicio sobre la conducta y los resultados comparativos luego de unos años de experiencia con el método. Objetivo: Analizar los resultados de 2 series comparativas de apendicectomías laparoscópicas en un servicio de cirugía, separadas por un lapso de tiempo, para investigar eventuales modificaciones de resultados y nuevos beneficios. Lugar de aplicación: Hospital privado. Diseño: Estudio retrospectivo basado en criterios básicos. Población: Dos series de 109 apendicectomías laparoscópicas consecutivas cada una, operadas entre el 1/7/92 y 30/11/94 la primera y entre el 10/3/96 y 31/1/97 la segunda. Métodos: Se analizaron en cada serie los datos de la población, el tipo de apendicitis, el procedimiento quirúrgico y la evolución postoperatoria así como el número de apendicectomías abiertas efectuadas durante los lapsos de las 2 series. Resultados: Se comprobaron en la segunda serie una menor frecuencia de apendicectomías abiertas (56 vs 11 por ciento), mayor desempeño de residentes como cirujanos (40 vs 69 por ciento) menor tiempo operatorio (75 vs 50 min.) y un mayor número de conversiones (1,8 vs 7,3 por ciento). No se registraron diferencias en el tipo de población, patología general apendicular, tiempo de internación y complicaciones. Conclusiones: 1) Cuando un servicio de cirugía comienza a efectuar apendicectomías laparoscópicas, se establece rápidamente la generalización de su indicación, sin que la indicación laparoscópica más frecuente lleve aparejada una sobreindicación de la apendicectomía. 2) Con la habitualidad del método laparoscópico, la apendicectomía continúa siendo una de las operaciones iniciales de los cirujanos durante el inicio de su experiencia, y constituye un excelente método de aprendizaje de la cirugía laparoscópica en general. 3) Con el aumento de experiencia se produce una disminución significativa del tiempo anestésico, llevándolo a uno similar al de una apendicectomía abierta. 4) En nuestra experiencia, las modificaciones halladas aumentaron el número de pacientes beneficiados con las ventajas del método laparoscópico, pero no se observó una disminución en las complicaciones, especialmente en las apendicitis gangrenosas y perforadas, aspecto que aún necesita mayores estudios

Apendicectomía laparoscópica: análisis de sus resultados e indicaciones / Laparoscopic appendicectomy: results and indications

Para contribuir a establecer el rol de la cirugía laparoscópica en apendicitis aguda, se estudió retrospectivamente 140 apendicectomías abiertas y 109 laparoscópicas consecutivas, efectuadas en el mismo lapso por los mismos cirujanos. Los 2 grupos fueron comparables en edad, sexo y tipo de apendicitis operada. Las apendicectomías laparoscópicas fueron un 25,3 por ciento más prolongadas que las abiertas (74,8 minuto promedio vs 59,7 munito promedio). Se pudo realizar la operación por laparoscopía en el 97,5 por ciento de 80 apendicitis agudas flegmonosas, gangrenosas o perforadas. Se diagnosticó patología extraapendicular en 8 de los 109 casos laparoscópicos vs 1 de 128 abordados por incisiones de Mc Burney o transversas en flanco derecho (P < 0,03), aunque pudo influir una tendencia a operar los casos dudosos por vía laparoscópica. No hubo diferencias significativas en las infecciones de herida operatoria (pero sí un acercamiento a cifras estadísticas a favor de la cirugía P < 0,09), complicaciones intraabdominales y período de internación postoperatoria. Hubo 2 reoperaciones en ambos grupos: entre las apendicectomías abiertas, una de ellas fue por error de diagnóstico que pudo haberse evitado con el mayor campo de visión de la cirugía laparoscópica. El costo de la intervención laparoscópica, utilizando instrumental reusable y ligaduras preatadas para el muñón apendicular, fue escasamente mayor que el de la cirugía convencional. La revisión bibliográfica mostró que en la mayoría de las series la apendicectomía laparoscópica aumenta los diagnósticos intraoperatorios de patología extraapendicular y disminuye las infecciones de herida y el lapso de rehabilitación completa del operado. Se concluye que la apendicectomía laparoscópica es factible en cualquier tipo de apendicitis sin aumentar la morbilidad, en relación directa con la experiencia del equipo quirúrgico y el instrumental disponible. Tiene su mayor utilidad en los casos de diagnóstico dudoso, especialmente en la mujer en edad reproductiva para objetivar y tratar por esta vía patología ginecológica, y en el anciano por las consecuencias del retraso de la indicación quirúrgica. Disminuye la infección de herida y sus secuelas. Su costo final en muchos casos es menor que el de la cirugía convencional, si se considera el derivado del período de inactividad profesional. Por lo tanto es conveniente su desarrollo y aumento de experiencia, para poder mejorar los buenos resultados de la apendicectomía por vía abierta

La colangiografía operatoria en el paciente sin signos de litiasis coledociana / The operative cholangiography in the patient without choledeco lithiasis

Con el propósito de investigar si la colangiografía operatoria puede ser utilizada en forma selectiva en la litiasis biliar, obviándola en los casos sin indicadores preestablecidos de patología coledociana, se estudiaron prospectivamente 330 pacientes con litiasis biliar, operados consecutivamente por laparotomía. Doscientos quince (65,1%) no presentaban ningún indicador de litiosis coledociana. En 135 de éstos se realizó colangiografía operatoria, y se halló litiasis coledociana insospechada (0,75%). En los 80 sin colangiografía no hubo complicaciones quirúrgicas y postoperatorias por la ausencia del estudio, y no se detectaron signos de litiasis residual en ninguno de los 78 casos seguidos durante 1 a 2 años. Se concluye que la colangiografía operatoria en la litiasis biliar puede utilizarse con ventajas en forma selectiva, siempre que se siga un criterio estricto en la selección de casos, evitándola en los pacientes sin ningún parámetro indicador de patología coledociana

La plástica de Shouldice en el tratamiento de la hernia inguinal / A Shouldice's technique in the treatment of inguinal hernia

Se estudiaron 250 hernioplastias inguinales efectuadas con la técnica de Shouldice de imbricación de la fascia transversalis, reforzada por una doble sutura de los músculos oblicuo menor y tranverso a la vecinidad del ligamento inguinal, en la aponeurosis del oblicuo mayor. Hubo 4.8%de hematomas, 1.6%de infecciones y 0.8%de granulomas de la herida, y una orquitis isquémica(0.4%). El seguimiento del 82.4%de los operados a los 3 años no registró recidivas. Las dos observadas en toda la serie aparecieron a los 5 o 6 años. Luego de analizar los fundamentos anatómicos y fisiológicos de la técnica, su aplicación a un programa de aprendizaje quirúrgico y sus resultados en nuestra experiencia se concluye que constituye un decidido avance en el tratamiento de la hernia inguinal y que puede ser adoptada con ventajas en un Servicio de Cirugía General

Incisión transversa paraumbilical derecha en la apendicitis de localización alta / Right paraumbilical transversal incisión in high localized appendicitis

Se evaluaron los resultados de la incisión transversa paraumbilical derecha en el tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda de localización alta y externa sospechada clínicamente por el dolor en flanco derecho. En todos los casos se confirmó la localización atípica del órgano y se obtuvo un aceso directo al mismo, con un campo quirúrgico adecuado, escasa morbilidad y buen resultado estético de la cicatriz cutánea. El abordaje evaluado fue efectuado en el 8,5% de 82 apendicitis aguda consecutivas estudiadas